tezska | Лечение рубцовых контрактур (Reply)

В результате ожоговых травм инвалидами I группы признают 56,5% пострадавших, II – 40,5%, III – 3% (из тех, кто проходит освидетельствование). В подавляющем большинстве случаев (95%) причиной инвалидности являются ограничения движений суставов конечностей (контрактуры, вывихи, анкилозы) и незаживающие трофические язвы. 5% случаев инвалидности приходится на осложнения ожоговой болезни со стороны внутренних органов (гепатиты, ХПН, амилоидоз и другие).

Почему после ожогов возникают рубцовы контрактуры?

Глубокие ожоги в процессе заживления проходят фазу воспаления. Если для их лечения не применялась кожная пластика, то они заживают с образованием грубого соединительнотканного (келоидного) рубца. Рубец не обладает эластичностью, которая присуща коже. Он, как бы, подтягивает к центру края раны при заживлении. В него оказываются впаянными связки и мышцы, которые обеспечивают движения в суставах. Кроме этого, рубец до предела натягивает вблизи себя кожные покровы, фиксируя конечность в вынужденном положении. Возникают рубцовые контрактуры. Если конечность остается фиксированной в вынужденном положении достаточно длительное время, то в капсуле сустава происходят необратимые изменения, которые приводят сначала к фиброзному, а затем и к костному анкилозу (сращение костей, составляющих сустав).

Кожную пластику в, остром периоде, при обширных ожогах, выполняют преимущественно тонким трансплантатом. Он лучше приживается и его используют для перекрытия обширных ожоговых площадей, когда речь идет о спасении жизни пострадавшего. В дальнейшем, такие трансплантаты оказываются спаянны с подлежащими рубцовыми тканями, являясь, по сути, продолжением рубца.

Вообще, после пересадки кожи, трансплантат в своем развитии проходит три стадии. В первые 3 мес он сокращается (стадия ретракции) на 30-40%. С 4-го мес он начинает расправляться (стадия детракции), и к году восстанавливает до 95% своей первоначальной величины. Через год наступает стадия стабилизации размеров трансплантата. В 8% случаев стадия детракции не наступает и пересаженный кожный лоскут играет роль келоидного рубца.

Консервативное лечение рубцовых контрактур

Еще в остром периоде ожоговой травмы стараются зафиксировать конечности в функционально выгодном положении. Однако эта мера не предохраняет суставы от последующих рубцовых контрактур.
Медикаментозные методы лечения наиболее эффективны с возрастом рубцов до 1 года. Применяют пирагенал внутрь, Внутримышечные инъекции экстракта алоэ, ФИБС, стекловидного тела, лидазы и т.п. Непосредственно в рубцовую ткань вводят триамцинолон, кеналог и другие кортикостероиды. Использование всевозможных косметических средств, для рассасывания послеоперационных рубцов, не эффективно, поскольку они обладают только поверхностным действием.
Физиотерапия обладает мощным арсеналом средств для лечения рубцовых контрактур. Назначают ультразвук с гидрокортизоном, электрофорез с лидазой, магнитотерапию, лазеротерапию. Положительным эффектом обладают массаж с ненасильственной разработкой контрактур, ЛФК, этапная фиксация конечностей шинами, водо- и грязелечение.
Современные методики включают использование компрессионной одежды с локальным давлением силиконовыми вкладками. Под их действием рубцы значительно размягчаются.

Оперативное лечение рубцовых контрактур

Оперативное лечение рубцовых контрактур суставов проводят через 6-12 мес после заживления ран. Любая методика операции включает в себя иссечение рубцовой ткани, выведение конечности в функционально выгодное положение и замещение образовавшегося дефекта кожи одним из методов кожной пластики.

Наиболее простым и эффективным методом кожной пластики, является пластика местными тканями, однако ее не всегда удается применить из-за обширных дефектов кожи, которые остаются после удаления рубца. Известны и применяются многочисленные методики несвободной кожной пластики (например, итальянская, круглым стеблем и другие), но они трудоемки и требуют значительного количества времени для подготовки и перемещения трансплантата к месту дефекта.

С развитием микрохирургической техники, чаще всего, стала применяться свободная кожная пластика кожно-фасциально-мышечным лоскутом на сосудистой ножке, которая выполняется одномоментно и дает хорошие функциональные и косметические результаты.

Какую группу инвалидности дают с рубцовыми контрактурами?

До заживления ран и изъязвляющихся рубцов, как правило в течение 8-12 мес после ожога, продлевают лечение по листку временной не трудоспособности, если нет стойких анатомических дефектов (например, ампутации конечности). В дальнейшем, в зависимости от состояния пострадавшего, может быть определена II-я группа инвалидности на период лечения с ежегодным переосвидетельствованием для оценки эффективности реабилитации.

Основным критерием для установления группы инвалидности пострадавшим с рубцовыми контрактурами суставов, является степень функциональности конечностей, общее состояние пострадавшего и его трудовой анамнез.

III-ю группу инвалидности устанавливают пострадавшим со стойкими нарушениями функции конечности (конечностей) 2-3 степени, которые не позволяют им трудиться в ранее выбранной профессии, и всем больным с нарушением функции 4-ой степени.

II-ю группу инвалидности устанавливают пострадавшим со стойкими двусторонними нарушениями функции конечностей 3-4 степени, а также лицам с ожоговым истощением 2 степени, ХПН 2-3 степени и другими тяжелыми поражениями внутренних органов.

I-ю группу инвалидности устанавливают пострадавшим, с тяжелыми двусторонними нарушениями функции конечностей 4 степени, тяжелой патологией внутренних органов, которые не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянном уходе.